数据来源：国家医疗保障局
9月5日，国家医疗保障局下发《国家医疗保障总局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理工作的通知》（以下简称《通知》），共4大部分15条。《通知》所称医用耗材是指经医疗器械主管部门登记备案、具有上市资格并可单独收费的医用耗材。根据《通知》，自本通知印发之日起，各省在引入医用耗材目录实施前，应报国家医保局备案。鼓励省级医保部门采取区域联盟或协作的形式，探索在联盟或区域内建立统一的耗材目录和支付标准。国家药品监督管理局将在适当时候启动国家医疗保险耗材目录的开发。
要点总结如下：
要点1：促进耗材分类和代码的全国统一
《通知》指出，医用耗材的分类和编码应当统一。为扎实推进国家医保医用耗材规范的应用，及时按照国家医保局制定的医用耗材分类和编码数据库，做好医用耗材编码的更新工作，提高医用耗材编码应用的准确性和规范性，实现医用耗材随码采购、随码使用，用代码计费，用代码监管，确保医用耗材的分类与代码的全国统一。
第二点：技术消费分离，这类耗材纳入医保支付
《通知》指出，耗材纳入医保支付范围。为适应医疗服务价格改革“技术服务与物资消耗分开”的原则，加强医疗服务价格项目与医用耗材支付管理的联动，
并将逐步不按医保支付管理范围的规定纳入一次性医用耗材医疗服务价格构成。
第三点：这些耗材原则上不计入医保支付
在医保准入方面，《通知》规定，坚持“基本”功能定位。基本医疗保险医用耗材的准入和管理应始终坚持“基本”功能定位，量力而行，量入为出，合理确定支付范围和支付标准，重点发挥医保基金的战略采购作用，做到临床必需、安全有效，按照程序将价格合理的医用耗材纳入医保支付范围。医用耗材将按照
计划纳入医保支付范围临床价值低、价格或费用远超基金和患者承受能力的医用耗材，以及非治疗性康复器械，原则上不纳入医保支付范围。对于国家明确要求不纳入医保支付范围的耗材，坚持原规定执行。
第四点：逐步推行医保通用名称管理
《通知》指出，国家医保局将研究建立医保医用耗材通用名称管理制度，以医保医用耗材分类编码数据库为基础，确定与医保支付管理相适应的命名规范，逐步制定各类医用耗材通用名称命名规则，编制医保通用名称，作为下一步医保支付管理的依据，对已制定通用名称的医用耗材，要积极推进医用耗材按通用名称医保支付管理。对于尚未形成通用名称的医用耗材，医保支付管理将暂时使用现行分类和编码。
要点五：“十四五”时期，建立全省统一的医保耗材目录
《通知》明确，医用耗材目录准入管理工作稳步推进。推动建立健全医用耗材准入制度，“十四五”期间，应按准入法完成制定省（自治区、直辖市）统一的基本医疗保险医用耗材目录现阶段已建立了全省统一的医保医用耗材目录区域，暂按国家医保医用耗材分类编码，并逐步向医保通用名称管理过渡。现阶段尚未建立全省统一医疗用品目录的地区要加大力度，到“十四五”时期建立全省统一的医疗用品目录，对于更成熟的耗材通用管理，国家将逐步制定全国统一的医保目录，并逐步扩大耗材类别覆盖的国家目录范围。
第六点：建立动态调整机制，探索专属耗材谈判准入
根据《通知》，各省要组织医用耗材、临床、医保管理、技术评估等专家和行业相关协会，通过规范的评估流程，将符合条件的医用耗材按程序纳入目录，评估结果将及时向公众公布。鼓励优先将符合现行支付政策的集中采购耗材纳入目录。探索通过谈判等方式获得独家或高价值产品。此外，应建立健全的动态调整机制。综合考虑医用耗材的技术进步、临床使用、价格和成本水平、医保基金和参保人员的承受能力等，实现进出动态调整。及时补充必要的新技术产品，退出临床可以更好地替代，经济评价较差，被有关部门列入负面清单等不符合医保要求的产品，同时，建立健全风险防范机制，对医用耗材医保支付范围的调整、基金的安全性、患者的治疗进行长期准确计算，对可能存在的风险制定预案，特别是涉及转移支付范围的各种替代方案，做好保障患者权益的工作。
第7点：逐步平衡省内支付政策
《通知》指出，要统筹优化支付政策。推动支付政策更加科学化、精细化，逐步淘汰单纯基于成本水平分段支付、一刀切的限额或限额支付的草率支付政策。统筹地区可以考虑基金的负担能力和参保人员负担等因素，并根据部分医用耗材价格或成本较高的实际情况，设定首付比例。省级医保部门要加强协调，逐步平衡省内统筹地区的支付政策和保障水平，鼓励有条件的省份尽早实现省级统一。
要点8：建立DRG/DIP协同促进机制
稳步有序推进支付标准建设。鼓励各省探索制定医保医用耗材支付标准，并进行动态调整。完善支付标准与集采价格协同机制，按照有关规定确定集采中选产品的支付标准。探索准入谈判等方式，合理确定部分高值医用耗材的支付标准。对于功能用途相同、材料特性相近、临床可替代、医保管理趋同的医用耗材，可以制定统一的支付标准。协同推进支付方式改革。建立与DRG、DIP支付方式改革等政策协同推进机制，形成正向叠加效应。统筹考虑医用耗材的支付范围、支付标准和支付政策，及时完善疾病类型/人群的总预算和支付标准。
第九点：这些耗材重点监控
根据《通知》，应建立医疗保险支付监测和评估机制。各省定期对全省医用耗材医保准入、医保基金支付、患者负担等情况，以及网上采购、网上采购率等情况进行监测、统计、分析，重点监测临床使用超过基金消耗量和患者负担的医用耗材负担重情况。
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发布时间: 2023-09-11